Dickdarmtumoren: Diagnose

Definition

• Der Darm wird in Analbereich, Dickdarm und Dünndarm unterteilt.
• Der Dickdarm besteht aus dem Kolon und dem Enddarm (Rektum).
• In allen Bereichen können sich bösartige Tumoren entwickeln, hauptsächlich aus der Darmschleimhaut.
• Tumoren im Dünndarm sind außerordentlich selten, während die Kolonkarzinome zusammen mit den Rektumkarzinomen (auch kolorektale Karzinome genannt) zu den häufigsten Tumoren gehören.

Ursachen

• Noch nicht geklärt, wahrscheinlich Ernährungsgewohnheiten (fettreiche, ballaststoffarme Ernährung in Kombination mit wenig Bewegung und Übergewicht)
• genetische Faktoren (s.u. Genetik)

Epidemiologie

• Inzidenz: 53 / 100.000 / Jahr
• 20 % der Todesfälle an Krebserkrankungen
• zweithäufigstes Karzinom bei den Männern, dritthäufigstes bei den Frauen
• Häufigkeitsgipfel zwischen 60. und 70. LJ.
• Verhältnis zwischen dem Auftreten von Rektum- und Kolonkarzinom 6:4

(siehe auch krebszentrum.at/Österreichische Statistik)

Vermehrte Inzidenz bei:

• Darmpolypen (adenomatöse, villöse, papilläre)
• familiärer Polyposis coli (obligate Präkanzerose)
• Colitis ulcerosa (langer Verlauf, ausgedehnter Befall)
• Analkarzinom (2 % der Dickdarmkarzinome, gehäuft bei Leukoplakie)
• chronischen Analfisteln (?)

• Wie entsteht Krebs?
  • Entwicklung bösartiger Zellen
  • Unkontrolliertes Wachstum der Tumorzellen
  • Aussaat ("Metastasierung") von Tumorzellen

(Details siehe Kapitel Chemotherapie)

Stadien Colorectales Karzinom

Metastasierung

Lymphogene oder hämatogene Metastasierung:

• Leber (beim Kolonkarzinom überwiegend Lebermetastasen)
• Lunge (häufig)
• Knochen (mit zunehmender Dauer auch Skelettmetastasen)
• Eierstöcke

Genetik

Veränderungen in der Erbsubstanz

• DCC- Gen = Deleted in Colon Cancer,
• APC- Gen = adenomatöse Polyposis Coli

familiäre Syndrome

• familiäre Polypose
• Lynch-Syndrom

Histologie

• In mehr als 90 % der Fälle Adenokarzinome (auch als schleimbildende, medulläre, szirrhöse oder papilläre Formen)
• seltener undifferenzierte Karzinome, Sarkome, maligne Melanome,
• Analkarzinom als Plattenepithelkarzinom

Lokalisation

• Rektum einschließlich rektosigmoidalem Übergang 50 – 60 %
• Sigma 20 %
• Zökum 10 – 29 %
• Colon asc., Colon transv. und Colon desc. je 5 %, wobei die Flexuren (hepatica und lienalis) bevorzugt befallen sind
• In den letzten Jahren Verschiebung zu den höheren Dickdarmabschnitten

Symptome

• Dickdarmkarzinome bleiben lange ohne Symptome. Deshalb bei Auftreten verdächtiger Symptome rasche Abklärung
• Unklare Abdominalschmerzen
• Änderung der Stuhlgewohnheiten (Obstipation, Diarrhoe)
• Gewichtsverlust
• Blut/Schleim im Stuhl
• Ileus und Anämie (Spätsymptome)

Diagnostik

Klinische Untersuchung

• Palpation des Abdomens
• Digitale Austastung des Rektums

Rektoskopie und Biopsie

Endoskopie des gesamten Kolons

• Auch wenn mit der Rektoskopie bzw. der Rektosigmoidoskopie ca. 80 % der Dickdarmkarzinome diagnostiziert werden können, ist die primäre Koloskopie vorzuziehen
• Bei negativem Rektosigmoidoskopie-Befund kann der Tumor proximal liegen
• zusätzlich auch bei positivem Befund in der Rektosigmoidoskopie oral davon Zweitkarzinom möglich

Sonographie der Bauchorgane

• In Bezug auf Peritonealkarzinose und/oder Lebermetastasen Sonographie besonders wichtig
• Leber, Niere, Ureter
• Endosonographie (Alternative: MRT mit Rektumspule)

Röntgenuntersuchungen

• Thorax-Übersicht in 2 Ebenen

Labor

• BKS, großes Blutbild, Urinsediment
• Tumormarker CEA, CA 19-9; Tumormarker nicht als Screening-Methode! (Bei erhöhten Werten Tumormarker hervorragend geeignet, um Effektivität der Therapie zu erfassen)
• Bestimmung von okkultem Blut

Skelettszintigraphie

• nur, wenn Karzinom gesichert

CT, Cystoskopie

• Bei Tumorinfiltration in Nachbarorgane (Prostata, Uterus, Blase etc.)

Diagnostische Vorgehensweise bei Dickdarmtumoren

• Bei Hinweisen auf einen möglichen Tumor des Dickdarms aus klinischer Anamnese, positivem Hämokkult-Test oder klinischer Untersuchung in allen Fällen Koloskopie, auch wenn positiver Hämokkult und/oder klinisch manifeste Blutbeimengungen zum Stuhl vermeintlich durch Hämorrhoidalleiden erklärt sind.

Nach Sicherung des Karzinoms durch Koloskopie:

• Diagnostische Maßnahmen zur Durchführung einer sicheren Operation
• Untersuchungen zum Ausschluss von Metastasen
• In Bezug auf Peritonealkarzinose und/oder Lebermetastasen Sonographie besonders wichtig
• Skelettszintigramm nur dann, wenn wirklich die Diagnose eines kolorektalen Karzinoms gesichert ist
• Da Tumormarker wie CEA oder CA 19-9 auch in fortgeschrittenen Fällen nicht immer positiv sind, kann bei Normwerten Tumorleiden nicht ausgeschlossen werden. Ist ein Tumormarker erhöht oder steigt er im weiteren Verlauf der Erkrankung (z. B. beim Auftreten von Metastasen) an, sind Aktivität und Effektivität der Therapie durch Verlaufsmessungen dieses Tumormarkers erfassbar
• Kommt es zu isoliertem Anstieg des CEA, ohne dass es gelingt, mittels Endoskopie oder bildgebender Verfahren Tumormanifestationen nachzuweisen, kann Immunszintigraphie oder PET (Positronen-Emissions-Tomographie) sehr hilfreich sein

Differentialdiagnose

• Colitis ulcerosa
  
• M. Crohn
  
• Divertikulitis
  
• Tuberkulose
• benigne Tumoren (Polypen, Lipome)

Vorsorge

Empfehlungen zur Früherkennung maligner Erkrankungen
(für Österreich gültige allgemeine Empfehlung des Arbeitskreises u. wiss. Komitees der ESO Wien)

Es ist den an der Erarbeitung der nun vorliegenden Empfehlungen beteiligten wissenschaftlichen Gesellschaften bzw. ihren Arbeitsgruppen besonders zu danken, dass sie eine neuerliche Anstrengung unternommen und an der Erstellung der nunmehrigen Empfehlung mitgearbeitet haben. Im Sinne dieser Vorgangsweise wurde bewusst zwischen Screening und der Früherkennung in folgender Weise unterschieden:

Als Früherkennung wurde - in direkter Anlehnung an die Empfehlungen der American Cancer Society - die Entdeckung einer Abnormalität in einer asymptomatischen oder symptomatischen Einzelperson aufgefasst, während Screening die systemische Suche nach einer Erkrankung in einer definierten Population bedeutet hätte.

Bei der Erstellung der Empfehlungen zur Früherkennung maligner Erkrankungen wurden folgende Prämissen besonders beachtet:

• Es musste als gesichert gelten, dass die Untersuchung medizinisch effektiv in Hinblick auf eine Früherkennung der Krebserkrankung ist, um die Morbidität und/oder Mortalität positiv zu beeinflussen,
• die durch die Untersuchungen erzielten Vorteile sollten gegenüber den Risken überwiegen, und
  die Untersuchungen selbst praktikabel und durchführbar sein.

Somit liegt nun eine für Österreich gültige allgemeine Empfehlung für die Mindesterfordernisse einer Früherkennung maligner Erkrankungen bei Einzelpersonen vor, von der wir wiederum hoffen, dass sie auf ähnliche Akzeptanz wie die vorhergehenden Publikationen dieser Arbeitsgemeinschaft stoßen und unser aller Arbeit im Sinne einer Standardisierung der Vorgangsweise für die sich uns anvertrauenden Menschen erleichtern wird.

(Univ. Prof. Dr. Christoph Zielinski, Univ.Prof. Dr. Michael Krainer, Univ.Ass.Dr. Thomas Brodowicz,
Koordinatoren des Arbeitskreises und des wiss. Komitees der ESO - Wien)

(Übersicht der Krebsarten, Genetische Testung, Tumormarker, wiss. Gesellschaften:
siehe krebszentrum.at/Vorsorge)

Vorsorge Colorectales Karzinom

Der Wert der genetischen Testung zur Früherkennung maligner Erkrankungen

• Genetische Tests zur Früherkennung maligner Erkrankungen sind derzeit schon ein Bestandteil des klinischen Managements von Familien mit einigen Formen gut definierter erblicher Krebssyndrome. Diese Tests werden zur Früherkennung und Risikoeinschätzung Betroffener und deren Verwandter eingesetzt.
• Voraussetzung einer genetischen Untersuchung ist die mittels Stammbaumanalyse nachvollziehbare Erblichkeit der Krebserkrankung. Erbliche Krebssyndrome mit bereits lokalisiertem Gendefekt sind zwar selten, aber ein ideales Modell zur Früherkennung verschiedener Tumorformen bzw. der Verhinderung der Krebsentstehung.
• Suszeptibilitätstests können heute unter anderem bei Patienten mit erblichem Brustkrebs (BC), Eierstockkrebs (OC) und Dickdarmkrebs durchgeführt werden.

Erblicher Dickdarmkrebs:

Häufigkeit

• 5-10% (400 Fälle/Jahr)

Gendefekt

• Mismatchrepairgene an Chromosomen 2, 3, 7
• (hMSH2 und hMLH1 für etwa 75 % aller Gendefekte verantwortlich)

Merkmale

• extrem schnelle Adenom-Karzinomsequenz.
• Erkrankungsalter < 45 Jahre.
• Rechsseitige Prädominanz der Colontumoren.
• 30-fach erhöhtes Risiko für synchrone Dickdarmtumoren und metachrone Tumoren

Mutationsträger

• die Erkrankungswahrscheinlichkeit steigt mit zunehmendem Alter:
• 80 % entwickeln ein kolorektales Karzinom bis zum 70. Lj.
• 40 % entwickeln ein Endometriumkarzinom (2.-häufigstes Malignom)
• 13 % entwickeln ein Magenkarzinom
• 12 % entwickeln ein Ovarialkarzinom

Voraussetzung für genetische Untersuchung und Beratung bei Vorkommen folgender Malignome/Familie

• 3 kolorektale Karzinome, 1 davon <45 Jahren;
• 1 kolorektales Karzinom <45 Jahren und ein Endometrium- oder Dünndarmkarzinom;
• familiäre kolorektale Karzinome jeglichen Alters und ein Ovarial- oder Magen- oder hepatobiliäres oder Urothelkarzinom <45 Jahren.

Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung

• Kolonoskopie und Vaginalsonographie ab dem 25. Lebensjahr jährlich.
• Alle 2 Jahre - je nach familiärem Krebsmuster: Gastroskopie, Harnzytologie, Tumormarker, Oberbauchsonographie.
• Die Untersuchungen müssen lebenslang durchgeführt werden.

Prognose

Kolonkarzinom

• Entscheidend vom Stadium der Erkrankung abhängig
• Bei Begrenzung des Tumors auf den Darm ohne Lymphknoten- oder Fernmetastasen Prognose nach kurativer Operation gut: 5-Jahres-Überlebensrate 81-98%
• Bei Lymphknotenbefall erhebliche Verschlechterung der Prognose (5-Jahres-Überlebensrate ca. 30–36%)
• Bei Fernmetastasierung Prognose schlecht.
• Für Subgruppen kann Prognose relativ günstig sein, wie z.B. bei isolierten Lebermetastasen.
• Für Gesamtheit der Patienten mit chemotherapeutisch behandeltem metastasierten kolorektalen Karzinom mediane Überlebenszeit zwischen 8 und 14 Monaten

Analkarzinom

• Karzinome der Analregion selten, im allgemeinen Plattenepithelkarzinome.
• Entscheidend für die Prognose sind Tumorgröße und Tiefe der Infiltration: wenn Sphinkter noch nicht infiltriert, 5-Jahres-Überlebensrate ca. 100%; ist der Sphinkter bereits infiltriert, 5-Jahres-Überlebensrate in verschiedenen Studien zwischen 50 und 80%.
• Lymphknotenbefall Indiz für weitere Verschlechterung der Prognose; dann nur noch 40% 5-Jahres- Überlebensrate.

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